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醫(yī)保局主導(dǎo)，12部門協(xié)同，新一輪醫(yī)保嚴查風暴來了！近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，對于醫(yī)?；鸨O(jiān)管提出了新的要求。

值得注意的是，本次意見多項工作要求，都預(yù)示著醫(yī)保局將在新一輪醫(yī)保嚴查中占據(jù)主導(dǎo)地位，強勢醫(yī)保又要有大動作了。

綜合監(jiān)管，多部委合力嚴打醫(yī)保違規(guī)！

意見提出，醫(yī)療保障行政部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要負責部門，發(fā)展改革、公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、審計、稅務(wù)、市場監(jiān)管、銀保監(jiān)、中醫(yī)藥管理、藥品監(jiān)管等部門依法履行相應(yīng)職責，協(xié)同推進改革。要加強信息交流，實現(xiàn)聯(lián)動響應(yīng)，推進綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。

對查實的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門要按照法律法規(guī)規(guī)定和職責權(quán)限對有關(guān)單位和個人從嚴從重處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。

衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，藥品監(jiān)管部門負責執(zhí)業(yè)藥師管理，市場監(jiān)管部門、藥品監(jiān)管部門按照職責分工負責藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計機關(guān)負責加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責，持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關(guān)部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關(guān)部門按照職責做好相關(guān)工作。

在加強對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保監(jiān)管方面，意見提出，要完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理制度，建立和完善定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理和退出機制。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。出臺并落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應(yīng)用和評價等標準規(guī)范運用。

同時要求全面建立智能監(jiān)控制度。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強化事前、事中監(jiān)管。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。

加大對欺詐騙保行為的懲處力度

綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。嚴格落實全國人大常委會關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關(guān)追究刑事責任。醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用，對經(jīng)醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)和個人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。

超級醫(yī)保局權(quán)力大！

實際上，2018年3月國務(wù)院大部制改革方案公布后，由于涉及面廣，醫(yī)保局的一舉一動都牽動人心，復(fù)旦大學醫(yī)院管理研究所所長高解春教授在接受《看醫(yī)界》采訪時表示，醫(yī)保局對于醫(yī)療行為的引導(dǎo)和規(guī)范，如何把有限的醫(yī)療資源發(fā)揮出更大的作用，起到的作用將會非常大。

高解春表示，現(xiàn)在醫(yī)院的所有行為、尤其是經(jīng)濟行為，絕大部分要被醫(yī)保的政策所左右。在醫(yī)保局的引導(dǎo)下，醫(yī)院院長們將把主要精力放在更加規(guī)范、更加合理、更加有效率地把有限的醫(yī)療費用用好。也就是在醫(yī)保局制訂的框架內(nèi)，應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟學的理念把醫(yī)療服務(wù)做好，這對院長的知識、能力、管理水平的要求相應(yīng)地更高了，也會進一步推動院長角色的職業(yè)化。

在業(yè)內(nèi)人士看來，醫(yī)保局重擔在身，嚴格控制醫(yī)療機構(gòu)不合理的醫(yī)療費用支出，確保醫(yī)?；鸢踩⒔】颠\行，成為國家醫(yī)療保障局的主要職責。醫(yī)療機構(gòu)的診療行為包括醫(yī)生的處方，手術(shù)的耗材等，都將受到嚴格的監(jiān)控。國家醫(yī)療保障局將深刻影響中國醫(yī)療界及中國醫(yī)改走向，中國醫(yī)改進入了醫(yī)保主導(dǎo)時代。