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“有人說醫(yī)療費(fèi)用增長的這么快，都是讓醫(yī)院醫(yī)生掙去了，但實(shí)際上，這里面有大量的資金浪費(fèi)?！?月5日，在上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院主辦的第33期衛(wèi)生政策上海圓桌會(huì)議上，國務(wù)院參事，原北京市衛(wèi)生局巡視員鄧小虹向與會(huì)嘉賓分享了醫(yī)保改革的熱點(diǎn)——DRG付費(fèi)方式下的醫(yī)院管理策略。以下鄧小虹為演講摘要。

建立在出院病歷首頁基礎(chǔ)上的DRG分組

可能線下、線上有一些朋友不知道什么叫DRG，簡單復(fù)習(xí)一下概念。DRG按照中文直譯是按疾病診斷相關(guān)分組。過去習(xí)慣是單病種、單手術(shù)分組，單病種沒有考慮到治療方式的不同，單手術(shù)沒有考慮到病人疾病復(fù)雜程度不同，所以都比較片面。而DRG的分組不但考慮了疾病的診斷，還有合并癥、并發(fā)癥、治療方式等等，這些都納入到疾病診斷的分組里面。

國務(wù)院參事，原北京市衛(wèi)生局巡視員鄧小虹

建立在DRG基礎(chǔ)上的付費(fèi)，叫按DRG預(yù)付費(fèi)。從去年開始，國家醫(yī)保局提出要在全國搞30個(gè)試點(diǎn)城市，用DRG付費(fèi)。在這特別強(qiáng)調(diào)一下，DRG不是什么醫(yī)療服務(wù)都通吃的，它只是針對(duì)住院，而且是急癥住院。比方說，大醫(yī)院主要收治的是急危重癥、手術(shù)、搶救這一類病人可以用DRG，但是像門診服務(wù)，還有慢病長期照護(hù)的服務(wù)是不用DRG的。

DRG分組是建立在醫(yī)院出院病歷首頁信息的基礎(chǔ)上，所有的出院病人都有一份出院病歷，病例都有一個(gè)首頁，相當(dāng)于病歷摘要，在這個(gè)摘要里，主要包括四類信息，一個(gè)是病人的基礎(chǔ)信息，名字、性別、年齡、身份證號(hào)，還有用什么樣的方式來付費(fèi)；第二類信息是本次住院的疾病診斷信息，不光包括主要診斷，還包括合并癥；第三類信息是病人的治療信息，比方說一個(gè)腦出血的病人，住院是開顱還是做溶拴治療，分外科和內(nèi)科的不同；最后還要考慮到他的年齡并發(fā)癥、合并癥等等。

也就是說，拿到一份病歷首頁以后，先要根據(jù)它的主要診斷，按照ICD編碼分類方式分成26個(gè)主要的疾病大類，然后再根據(jù)它的主要治療，再看看它是內(nèi)科病人還是外科病人。像剛才說的，一個(gè)腦出血的病人如果開顱是神經(jīng)外科的病人，如果是溶拴治療是內(nèi)科的病例。

把各個(gè)臨床學(xué)科病例分開以后，要請(qǐng)有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生根據(jù)他們的臨床經(jīng)驗(yàn)，把這些組進(jìn)一步細(xì)化。按照疾病的復(fù)雜程度和治療難易程度來分。比方說婦科醫(yī)生，婦科的手術(shù)幾十上百種，把惡性腫瘤根治手術(shù)分成一組，難度最大，風(fēng)險(xiǎn)最高，花錢和住院時(shí)間也是最高的。在門診的那些取環(huán)、帶環(huán)、刮宮、取宮頸息肉這樣的小手術(shù)分一組，剩下的住院病人切子宮的分一組，不切子宮只做輸卵管卵巢手術(shù)分一組，分下來四五個(gè)組。

理論上講，如果疾病復(fù)雜程度和治療難易程度相似，住院時(shí)間和住院費(fèi)用是非常相似的，但組和組之間的差異很大。在此基礎(chǔ)上請(qǐng)統(tǒng)計(jì)分析的專家再考慮到所有病人的并發(fā)癥、合并癥，繼續(xù)把細(xì)化分組。

DRG權(quán)重：產(chǎn)科醫(yī)生VS心臟外科大夫，誰對(duì)醫(yī)院貢獻(xiàn)大？

做完分組以后有一個(gè)重要的工作，要給每個(gè)組設(shè)定一個(gè)DRG權(quán)重，這個(gè)權(quán)重是怎么算出來的呢？首先是以單次住院收費(fèi)作為一個(gè)評(píng)價(jià)權(quán)重的基礎(chǔ)，所以一定要注意這個(gè)病人住院的時(shí)候，治療結(jié)束的時(shí)候辦一次出院。

過去有這樣的病人，子宮肌瘤住院了，又發(fā)現(xiàn)肺癌，就在醫(yī)院轉(zhuǎn)到腫瘤科，先做肺癌的手術(shù)，放療化療，半年以后回到婦產(chǎn)科切肌瘤，居然出院診斷就寫子宮肌瘤，那這個(gè)手術(shù)時(shí)間、費(fèi)用和其他的手術(shù)有很大的不同，所以一定要注意是單次住院。

如何算權(quán)重呢？舉例來說，如果去年北京市出院的所有病人有30萬個(gè)，每一例病人的平均費(fèi)用是一萬五千塊錢，那婦產(chǎn)科有一個(gè)正常接生，出院花了五千，五千和一萬五千相比是0.33，這個(gè)組的權(quán)重就是0.3。如果是一個(gè)心臟搭橋的病人，出院費(fèi)用30萬，30萬和一萬五千相比，它的倍數(shù)是20倍，也就是說這個(gè)組的權(quán)重是20。

過去醫(yī)院發(fā)獎(jiǎng)金的時(shí)候，產(chǎn)科醫(yī)生說今天很辛苦，接生了十個(gè)病人，心臟外科的大夫是搭了兩個(gè)橋，誰對(duì)醫(yī)院貢獻(xiàn)大小很難比，因?yàn)椴皇且粋€(gè)專業(yè)一個(gè)疾病。如果要把權(quán)重量化了以后，工作貢獻(xiàn)和需要的時(shí)間、物資都可以非常輕松計(jì)算出來。

有些人會(huì)說了，DRG付費(fèi)后，醫(yī)院還有沒有盈利空間？現(xiàn)在醫(yī)院基本上財(cái)政很少給錢，主要是靠醫(yī)療服務(wù)的收入維持醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的運(yùn)營和發(fā)展。而現(xiàn)在醫(yī)院基本上一半的收入來自于醫(yī)保，如果不能控制費(fèi)用上漲，將來醫(yī)?？辶?，不光老百姓不答應(yīng)，醫(yī)院也沒什么好果子吃，因?yàn)槟愕氖杖胍矝]了。所以在現(xiàn)有水平下，如何采用一個(gè)合理的支付方式，讓醫(yī)保資金能夠有效率的來支付，這是一個(gè)非常重要的話題。

70多歲老人換關(guān)節(jié)病例的啟示

有人說醫(yī)療費(fèi)用增長的這么快，都是讓醫(yī)院醫(yī)生掙去了，但實(shí)際上這里也有大量的資金浪費(fèi)。我們看這張單子，十年前，我的一個(gè)朋友，70多歲，髖關(guān)節(jié)置換，住到北京一家著名的三甲醫(yī)院骨科病房，住了八天，出院結(jié)算的單子是五萬塊錢，在這五萬塊錢的住院單里，他的人工關(guān)節(jié)花了將近四萬，占到所有費(fèi)用的73%。

這里面真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的，第一個(gè)是醫(yī)生的手術(shù)費(fèi)，按照當(dāng)時(shí)北京發(fā)改委定價(jià)是1186塊錢。在座醫(yī)生都知道，給一個(gè)70多歲的老人換關(guān)節(jié)，至少有一個(gè)主任把持，有一個(gè)主任外科醫(yī)師帶兩個(gè)助手，還要有一個(gè)器械護(hù)士，臺(tái)下有巡回護(hù)士，六個(gè)人，順利的話也要干上兩個(gè)鐘頭，掙1186塊錢。

護(hù)士護(hù)理這個(gè)病人花了八天，按照當(dāng)時(shí)的定價(jià)，是一天7塊錢，56塊錢。再加上診療費(fèi)，三項(xiàng)加起來都不夠他住院總費(fèi)用的3%，他還選了一個(gè)VIP床類，是一天幾百塊，所以是4800，可以看出現(xiàn)在醫(yī)院收入有多畸形。病人到這家醫(yī)院做手術(shù)，不是圖它賣的關(guān)節(jié)好，也不是圖床位貴，是圖醫(yī)生護(hù)理水平高，可是醫(yī)生護(hù)理水平在這張單子里面幾乎不占什么錢。

如果按照DRG來付費(fèi)，怎么付呢？這有一個(gè)最開始做DRG研究的例子，作為一個(gè)參考。同樣是一個(gè)大的胸外傷，一個(gè)病人年齡老了，又有合并癥，他當(dāng)年花了兩萬三千多，另外一個(gè)病人也是胸外傷，可是很年輕，沒有合并癥，只花了三千多塊錢。

這兩個(gè)病人的權(quán)重可以差七倍之多，要是按照DRG付費(fèi)的話，只調(diào)整費(fèi)率，比方說今年新冠社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況不好，醫(yī)保資金收繳下降5%，就把費(fèi)率降5%，還是這個(gè)權(quán)重，再乘權(quán)重，就是醫(yī)保給醫(yī)院付的錢。如果明年經(jīng)濟(jì)好了，整個(gè)的醫(yī)保資金增收了5%，費(fèi)率往上調(diào)5%，就可以付錢了，不用護(hù)理費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)一個(gè)一個(gè)漲。

在以前，咱們是按照項(xiàng)目付費(fèi)，大頭都給了藥品和醫(yī)療耗材，人力成本定價(jià)很低，所以給這個(gè)錢很少。政府給了一個(gè)以藥養(yǎng)醫(yī)的政策，讓醫(yī)院從藥的收入里拿15%左右補(bǔ)給人力成本。實(shí)際上，醫(yī)院收到這些藥品和耗材的錢，絕大多數(shù)是付給了中間商和生產(chǎn)商了，企業(yè)為了讓醫(yī)生多開藥，還得給他開單回扣，還要給他一些好處。病人為了找到好的醫(yī)生，還要給大夫發(fā)點(diǎn)紅包什么的。如果保險(xiǎn)按照每一個(gè)疾病權(quán)重乘費(fèi)率給醫(yī)院付錢，在付的錢里面，既包含藥品也包含人力成本，醫(yī)院把醫(yī)藥成本控制在最少，人力成本就可以得到增收。這樣的話，醫(yī)生就會(huì)主動(dòng)來控制成本，保證醫(yī)療質(zhì)量。

DRG不僅是醫(yī)保的事，也是醫(yī)院的事

以前在培訓(xùn)的時(shí)候，我注意到很多衛(wèi)生政策部門的官員是做一個(gè)開場白，然后工作很忙就走了，他們老覺得DRG是醫(yī)保的事，和衛(wèi)生的關(guān)系不大，其實(shí)不是的。衛(wèi)生行政部門在推動(dòng)DRG付費(fèi)的時(shí)候，同樣有自己非常重要的部門職責(zé)。所以一定要加強(qiáng)政府部門的合作，依據(jù)法定職責(zé)協(xié)同推進(jìn)。

作為衛(wèi)生部門主要工作有兩點(diǎn)，第一個(gè)剛才說了，DRG工作的基礎(chǔ)是病案首頁，病案病歷的質(zhì)量由衛(wèi)生行政部門主管的。這個(gè)病案的名詞編碼和填寫是不是標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，是不是符合科學(xué)質(zhì)量，這是衛(wèi)生部門要做的事；第二個(gè)，剛才我介紹的時(shí)候，大家也聽明白了，如果要推DRG付費(fèi)，光有了DRG分組，各組的權(quán)重還不行，重要的是確定費(fèi)率，而這個(gè)費(fèi)率是應(yīng)該由醫(yī)保部門和醫(yī)院方談判取得的。

咱們一些醫(yī)保部門因?yàn)楣苠X，時(shí)間很長形成一種工作慣性，很強(qiáng)勢。有時(shí)候做醫(yī)保付費(fèi)的時(shí)候，可以一個(gè)科長，一個(gè)處長想把費(fèi)率調(diào)高就調(diào)高，想調(diào)低就調(diào)低，這是不合理的，一定是和醫(yī)院談判。而單個(gè)醫(yī)院和醫(yī)生是勢單力薄的，要由醫(yī)生行政部門、醫(yī)生協(xié)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)，把這些醫(yī)院組織在一起形成共識(shí)，和醫(yī)保部門進(jìn)行談判，談判的主要內(nèi)容一個(gè)是確定費(fèi)率，一個(gè)就是確定補(bǔ)償率，這些都關(guān)系到醫(yī)院的收入。

和醫(yī)保部門怎么談判呢？看看德國怎么做的。德國是2003年到2004年啟動(dòng)DRG付費(fèi)，由于德國是一個(gè)聯(lián)邦制國家，各州治療同樣疾病的價(jià)格并不一樣，如果當(dāng)時(shí)就給全國一個(gè)統(tǒng)一價(jià)的話，原來收費(fèi)比較高的那些醫(yī)院可能一下很難達(dá)到，最后就死定了?？墒窃瓉硎召M(fèi)價(jià)格比較低的，又盈利很多。所以實(shí)際上是要有一個(gè)過渡階段的。

最開始，他們把全國價(jià)格大概分成了三組，有比較高的，還有省一級(jí)基本費(fèi)率，還有更低的。每一年會(huì)調(diào)整，讓它逐步趨同。到2009年，也就是六年之后，才實(shí)現(xiàn)整個(gè)德國國家費(fèi)率的統(tǒng)一。

應(yīng)對(duì)醫(yī)保改革，醫(yī)院管理者能做些什么？

醫(yī)院管理者接下來的一個(gè)重要的任務(wù)，首先就是要保證病案首頁填寫規(guī)范，所有的診斷和治療不能落，這其實(shí)不光是醫(yī)務(wù)人員的事。比如說身份證號(hào)，是一入院的時(shí)候由住院處登記，住院處的人經(jīng)常不給登身份證號(hào)，或者登錯(cuò)了。所以我們采上來十個(gè)二十個(gè)王秀芬，你不知道哪一個(gè)是哪一個(gè)，一定要填準(zhǔn)確。

第二，重視病案編碼工作，過去醫(yī)院編碼人員很多不是專業(yè)人員出身，有時(shí)候會(huì)把碼編錯(cuò)，一編錯(cuò)下次再找就找不到這個(gè)病例了，北京首都醫(yī)科大學(xué)下面有一個(gè)病案編碼專業(yè)，這幾年畢業(yè)生分配非常火。后來交流的時(shí)候，才知道原來是DRG，學(xué)生還沒有畢業(yè)就讓三級(jí)醫(yī)院定走了，說明編碼工作很重要。

第三，信息化也很重要，比方說手術(shù)室、ICU和門診病房，一定要有醫(yī)生工作站，醫(yī)生做完一個(gè)手術(shù)以后，能夠從醫(yī)生工作站里選擇他認(rèn)為最規(guī)范的那個(gè)名詞和編碼。醫(yī)院要重視醫(yī)療質(zhì)量和成本控制，因?yàn)橘|(zhì)量不好，比如說病人入院，護(hù)理不好，結(jié)果一下子出不了院，這個(gè)錢醫(yī)保局不給付的，你就要多花錢，就要賠錢。

最后有一些社會(huì)資本舉辦的醫(yī)院，過去不執(zhí)行國家發(fā)改委定價(jià)，都沒有被納入到DRG付費(fèi)或者是醫(yī)保定點(diǎn)，現(xiàn)在應(yīng)該爭取進(jìn)入，因?yàn)槟愕牟∪丝赡芎芏嗳艘呀?jīng)參保了，哪怕生孩子在民營醫(yī)院花五萬，其中醫(yī)保給他付五千，也是合理合法的，這樣可以吸引更多的高端病人進(jìn)入民營醫(yī)院。

我們希望醫(yī)院能夠采取積極主動(dòng)的激勵(lì)機(jī)制來配合DRG付費(fèi)，首先就是要提高工作效率，控制成本，減少誤診，合理安排，讓病人入院以后盡快開始治療。各個(gè)輔助科室之間要配合默契，過去曾經(jīng)有外科感染了，病理科老不出報(bào)告的事，也不知道是良性惡性，老要等著，護(hù)理不好，也會(huì)造成損失。臨床醫(yī)生所有的檢查和治療、診斷都要寫進(jìn)去，而且要選擇正確的主要診斷，這和過去的習(xí)慣不同。

什么叫主要診斷呢，本次住院對(duì)患者危害最大，消耗醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長的那個(gè)病。像冠心病，過去我們?cè)诋?dāng)學(xué)生的時(shí)候，寫冠心病的診斷，第一個(gè)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，再是心房纖顫，現(xiàn)在看這次住院肯定是因?yàn)樾墓?，要把急性心梗寫成主要診斷，這樣才不會(huì)錯(cuò)。

最后通過一個(gè)好的付費(fèi)方式的改革，希望既能夠保證醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)務(wù)人員收入有提高，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)保資金安全有效率，只有這樣達(dá)到多方共贏，這個(gè)政策才能夠是永生的。