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11月29日上午，國家醫(yī)療保障局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委在鄭州召開醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)合飛行檢查啟動會。

值得關注的是本次飛檢對象的確定辦法，是從鄭州市醫(yī)?；鸾Y算量前30名的定點醫(yī)療機構中采取現(xiàn)場抽簽方式，隨機抽取了新鄭市人民醫(yī)院、鄭州人民醫(yī)院等9家定點醫(yī)療機構作為飛檢對象。然后交由國家飛檢組根據(jù)數(shù)據(jù)篩查情況，討論確定其中2家定點醫(yī)療機構作為國家飛檢組實地檢查對象，其他7家定點醫(yī)療機構將移交地方醫(yī)保局進行自查。

據(jù)介紹，此次飛行檢查分為三個方面：一是醫(yī)院醫(yī)保管理問題；二是一般違規(guī)違法問題，如分解住院、過度診療、過度檢查、重復收費、超標準收費、分解項目收費、串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目等違規(guī)行為；三是嚴重欺詐騙保問題，如誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，偽造、涂改醫(yī)學文書、醫(yī)學證明，虛構醫(yī)藥服務項目等。

盡管這種通過抽簽決定飛檢機構的辦法在醫(yī)保飛行檢查中并不多見，但也不是第一次，據(jù)網(wǎng)絡消息，9月21日開始的2020年湖南省醫(yī)?；痫w行檢查也是抽簽確定飛檢單位的，這種傳統(tǒng)的“抓鬮”辦法實際上正體現(xiàn)了“雙隨機一公開”的原則要求，估計也會成為今后醫(yī)保飛檢的常規(guī)辦法。

打擊醫(yī)療機構騙保成監(jiān)管重點之一

新醫(yī)改10年來，國家財政投入了巨額資金，但老百姓并沒有得到應有的獲得感，一方面緣于醫(yī)療服務行為的不規(guī)范導致的巨大浪費，另一方面存在著比較嚴重的騙保。

2018年8月，國家衛(wèi)健委等九部委聯(lián)合印發(fā)的2018年糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風專項治理工作要點明確提出，要強化醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)督，探索創(chuàng)新監(jiān)管模式。

提出要完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制逐步轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制，切實維護參保人員權益。全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結合轉變。

這也是國家機構改革，組建國家衛(wèi)健委和國家醫(yī)保局后的第一份醫(yī)療糾風文件。

這一年的11月，國家醫(yī)保局印發(fā)關于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P工作的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）輪起了打擊騙保的大錘。

文件指出，對違反協(xié)議約定騙取醫(yī)?；鸬男袨楸３指邏?、重拳出擊。定點醫(yī)療機構發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務協(xié)議：

1.通過偽造醫(yī)療文書、財務票據(jù)或憑證等方式，虛構醫(yī)療服務“假住院、假就診”騙取醫(yī)?；鸬?；

2.為非定點醫(yī)療機構、暫停協(xié)議醫(yī)療機構提供醫(yī)療費用結算的；

3.協(xié)議有效期內累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；

4.被吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；

5.拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展必要監(jiān)督檢查的；

6.其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。

2020年3月，中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見印發(fā)。意見指出，醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。

明確醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務。要織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，著力推進監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。

2020年7月，國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見（國辦發(fā)〔2020〕20號）印發(fā)。意見指出，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，當前，受監(jiān)管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓?，欺詐騙保問題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢較為嚴峻。

為此，要建立健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。同時要求全面建立智能監(jiān)控制度、建立和完善舉報獎勵制度、建立信用管理制度、建立綜合監(jiān)管制度、完善社會監(jiān)督制度。

綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用，對經醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構和個人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。這也是正式文件中第一次將飛行檢查列入醫(yī)保檢查。

應對飛檢，醫(yī)療機構規(guī)范服務是關鍵！

飛行檢查，簡稱飛檢，是跟蹤檢查的一種形式，指事先不通知被檢查部門實施的現(xiàn)場檢查。飛行檢查是國際上產品認證機構對獲證后的工廠最常用的一種跟蹤檢查方法，也是提高工廠檢查有效性的重要手段。飛行檢查最早應用在體育競賽中對興奮劑的檢查，指的是在非比賽期間進行的不事先通知的突擊性興奮劑抽查。1991年，國際奧委會特別通過了一項議案，率先在其醫(yī)學委員會下成立了賽外檢查委員會。

作為醫(yī)療圈的人最早聽說非常檢查還是在藥品領域。

作為檢查，主要目的就是為了了解被監(jiān)督對象的真實情況，發(fā)現(xiàn)其需要改進的問題?？墒窃S多監(jiān)督管理部門均是預先發(fā)通知、定時間、定路線。被檢查單位也是提前作好了各項檔案資料準備，招待盛情周到，最后是雙方皆大歡喜，而監(jiān)管部門對被監(jiān)督對象的實際情況則了解甚少，許多存在的問題并沒有發(fā)現(xiàn)，也就談不上改進了。這種流于形式的監(jiān)督檢查，是食品藥品安全隱患突出、假冒偽劣產品盛行的重要根源之一。

飛行檢查由于是在被檢查單位不知曉的情況下進行的，啟動慎重，行動快，因此可以及時掌握真實情況，做到心中有數(shù)。飛行檢查可以避免某些形式主義的東西，發(fā)現(xiàn)被檢查對象的實際情況。2006年，國家食品藥品監(jiān)管局發(fā)布《藥品GMP飛行檢查暫行規(guī)定》，建立了飛行檢查制度，即事先不通知被檢查企業(yè)而對其實施快速的現(xiàn)場檢查。

醫(yī)保檢查引進飛檢自然也是想借飛檢這一優(yōu)勢，給被查對象一個突然襲擊，以便于發(fā)現(xiàn)隱秘問題。

但實際上由于醫(yī)療服務數(shù)據(jù)的發(fā)生很難通過“突擊”作假實現(xiàn)掩蓋之目的，醫(yī)保只要檢查就一定能夠發(fā)現(xiàn)隱患或醫(yī)療服務存在的不足，因此實際上醫(yī)保運用飛行檢查實際意義并不大，之所以用“飛行檢查”之名，還是為了增加神秘性，只要你足夠專業(yè)，就一定會查處來問題。

如今在確定檢查對象時，以抽簽形式決定，也僅僅只是為了體現(xiàn)“雙隨機一公開”，而且也是為了讓各醫(yī)療機構感覺到公開公平而已，因為醫(yī)療機構太多，實在沒有更好辦法確定去誰家。作為醫(yī)療機構能做的，就是讓醫(yī)療服務行為不斷向著越來越規(guī)范的方向走，也是未來醫(yī)保支付制度改革的必然要求。