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1：浙江是第一個在全省范圍內(nèi)推行DRGs（按疾病相關診斷分組）改革的省份。

2：浙江金華DRGs已經(jīng)到了第5個年頭，其中，骨科等過度醫(yī)療的重災區(qū)受到的沖擊最大。

3：嘉興和湖州等地今年12月1日才正式實行DRGs，當?shù)氐拿駹I醫(yī)院院長都處在焦慮之中，面對支付改革帶來的不確定性，院長們都在觀望如何控制成本、調(diào)整業(yè)務。

4：改革效果彰顯，一些民營醫(yī)院轉(zhuǎn)型做醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，浙江省各地醫(yī)保部門正在討論適合康復醫(yī)療的床日付費方法。

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在浙江省各大醫(yī)院里醫(yī)?？坪筒“缚频墓ぷ魅藛T，他們時時關注每天的QQ群工作信息。一個名叫“浙江病案”的QQ群，共有2300多人。隨著該省今年成為第一個在全省范圍內(nèi)推行DRGs付費改革的省份，每天，還會新加入醫(yī)院醫(yī)?？苹蛘卟“甘业墓ぷ魅藛T。

大家最關心的問題，非常具體：主診斷和次要診斷如何寫，又如何編碼。

不管他們所在的醫(yī)院是公立大三甲，還是民營醫(yī)院，都被DRGs這一個標準，統(tǒng)一在了一起。

一位嘉興民營醫(yī)院的病案人員在群里詢問：10天前剛剛收了一位外傷后皮膚潰爛的患者，進行了植皮手術，植皮后對潰爛皮膚進行了細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)是葡萄球菌感染，那么疾病應該編碼為“外傷”還是“葡萄球菌感染”，或者是其他的編碼？

嘉興于今年12月1日開始執(zhí)行住院費用DRGs點數(shù)法付費，一個疾病的主診斷怎么寫，直接決定了疾病的入組結(jié)果——錯誤編碼將導致該入組的病種無法入組，得不到和該病種相應的支付額度，這直接影響醫(yī)院收入。

病案首頁，只是DRGs支付改革對民營醫(yī)院的沖擊的第一步，這倒逼信息化建設較弱的民營醫(yī)院完善數(shù)據(jù)、提高病案質(zhì)量——這是DRGs支付改革的基礎。

但在浙江金華，這個從2016年就開始試點DRGs點數(shù)法付費的地級市，改革對區(qū)域內(nèi)民營醫(yī)療生態(tài)更深層次的影響已經(jīng)凸顯了出來。

在早已完善的醫(yī)院信息化的支撐下，金華醫(yī)保病人的用藥、耗材使用和收費情況都置于醫(yī)保部門的實時、全面監(jiān)控之下，因為嚴格控制醫(yī)保費用，骨科等因為高值耗材和高額回扣導致過度醫(yī)療的重災區(qū)，受到的沖擊最大。

金華一家民營醫(yī)院院長向八點健聞坦承，DRGs改革給民營醫(yī)院帶來的影響深遠，一些不規(guī)范、生存能力不強、沒有特色的民營醫(yī)院將被淘汰掉，而只有找到自身定位、和最新政策磨合好了的民營醫(yī)院才能生存。

△圖片來源：視覺中國

醫(yī)?？坪托畔⒖疲篋RGs的前沿陣地

9月底，浙江金華市一家民營醫(yī)院迎來了一次大檢查，紙質(zhì)的住院病人病歷堆滿了會議室，二十多個從浙江省抽調(diào)過來的病案專家，從病案首頁、到檢查是否合理、用藥是否規(guī)范等諸多方面，把這家醫(yī)院過去兩年的病例全部看了一遍。

雖然以前從來沒這么大的陣勢，但是浙江金華的民營醫(yī)院都已經(jīng)習慣了醫(yī)保部門的嚴格檢查。他們知道，這些檢查不僅僅針對民營醫(yī)院，公立醫(yī)院和醫(yī)保定點藥房也在其中。

醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ魅藛T鄒蕓（化名）下午4點剛剛從市醫(yī)保局開會回來，2天后，她還要到醫(yī)保局再開一次會，會議會通報年底飛行檢查存在的一些問題。今年，金華當?shù)囟嗉宜幏恳驗樘妆１会t(yī)保局查處、關門。

護士出身的鄒蕓和醫(yī)院信息科的秦慧麗（化名）是DRGs改革后，這家醫(yī)院里和醫(yī)保局打交道最多的人。秦慧麗原本在醫(yī)院的一個科室工作，2018年因為DRGs改革，醫(yī)院急缺信息科工作人員，她隨即接手醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護工作。

在醫(yī)院里，她們是最了解DRGs背后的這套信息系統(tǒng)如何運作的人。

每天，秦慧麗的一個規(guī)定動作就是打開醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)，下拉直接找到醫(yī)療保險的接口。通過醫(yī)保接口，醫(yī)院的收費處、藥房和醫(yī)保局專線聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)保病人的用藥和收費情況，就置于醫(yī)保部門的實時監(jiān)控之下。

其中，以藥品和耗材的經(jīng)銷存管理最為嚴格。秦慧麗的一項重要工作，就是將醫(yī)院的藥品和醫(yī)保局的藥品編碼做好匹配。剛接手時，秦慧麗遇到過各種各樣的問題，動不動一個病人就出不了院，或者是一個藥開不出來，“像注射液，有各種規(guī)格，我們不懂醫(yī)，開始時容易匹配錯誤。大概磨合了的好幾個月，才過渡的比較平穩(wěn)?！?/span>

當同一種通用名藥品，生產(chǎn)廠商不一樣、規(guī)格不一樣時，編碼就不同，如果匹配錯了一個，或者匹配了忘記上傳，醫(yī)保的智能審核系統(tǒng)就會跳錯，把不合理的費用扣掉?！艾F(xiàn)在是非常透明的，例如藥品價格，如果醫(yī)保部門規(guī)定你是賣5塊，你賣到6塊錢，智能審核就會扣掉1塊?！鼻鼗埯惛懈牛氨热缯f你沒有這個病的診斷，你去用了這個病適應癥的藥，都會被醫(yī)保中心實時監(jiān)控到。”

系統(tǒng)內(nèi)的藥品目錄變化特別快，藥品編碼會換，價格有時候也會出現(xiàn)變化，秦慧麗每隔一段時間就要去更新下載，每次更新差不多都好幾十萬條。如果更新后，出現(xiàn)本院和醫(yī)保部門不匹配的項目，秦慧麗就要在自己的系統(tǒng)里做調(diào)整。

除了醫(yī)院HIS系統(tǒng)里的醫(yī)保接口，金華市各醫(yī)院統(tǒng)一使用的的醫(yī)院綜合服務平臺，則和醫(yī)保結(jié)算直接掛鉤。

鄒蕓工作的民營醫(yī)院是一家專科醫(yī)院，診療量不大，每個月的醫(yī)保病歷只有100多份，涉及到的病組也比較單一，所以醫(yī)保病人的信息，都是鄒蕓手動上傳。

每個月的10號之前，鄒蕓必須把上個月的醫(yī)保病人病案首頁、出院小結(jié)和手術記錄上傳給醫(yī)保部門。20號左右，智能審核結(jié)果就會出來，鄒蕓就能看到扣費的明細。醫(yī)保部門也會聽取醫(yī)院對扣費的反饋，“我們盡量反饋，能爭取的，我們都要講清楚，爭取一下。”結(jié)算則要等到下個月中旬，如果數(shù)據(jù)有問題的話，醫(yī)保還要延遲支付。

也就是說，10月底產(chǎn)生的醫(yī)保費用，醫(yī)院要到12月中旬才能收到，而且收到的這筆錢只是總額的90%，還有10%要等到年底才進行清算。如果醫(yī)院在年底因為不合規(guī)的診療行為被扣罰，醫(yī)保在清算時同樣要進行扣費。

除了實時上傳的藥品耗材的經(jīng)銷存情況，每月上傳的醫(yī)保病人的病案首頁、出院小結(jié)和手術記錄，醫(yī)保部門每個季度還會組織一次檢查，把清單拉出來，一份一份看，如果發(fā)現(xiàn)不合理的檢查費用，就會出具扣款單。根據(jù)大數(shù)據(jù)，很難造假。之前醫(yī)院會通過讓病人多次住院的方式，增加醫(yī)保報銷?，F(xiàn)在如果大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)病例的內(nèi)容相同、用藥方式也相同的，會認為是“虛假住院”。如果查出這份病歷是造假的，則移交到醫(yī)保局的另一個部門介入調(diào)查，最后確定造假后，懲罰會非常嚴重。

秦慧麗和鄒蕓加了和醫(yī)保支付相關的十幾個工作群，群名從自查自糾、大數(shù)據(jù)監(jiān)管到醫(yī)保市級統(tǒng)籌、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)等覆蓋各個領域，群里每天信息不斷。大家私下都感概，在DRGs改革前，和其他醫(yī)院信息科、醫(yī)?？埔约搬t(yī)保部門的溝通，從來沒有這么頻繁過。

金華經(jīng)驗：過度醫(yī)療重災區(qū)骨科費用大幅降低

嚴格的醫(yī)療費用檢查是和DRGs支付配套實施的，2020年是金華探索DRGs點數(shù)法支付的第5個年頭。從今年（2020年）1月1日開始，金華的這套DRGs點數(shù)法付費已推向了浙江全省，讓浙江成為了第一個在全省范圍內(nèi)推行DRGs點數(shù)法付費改革的省份。

11月底，金華的民營醫(yī)院都收到了省醫(yī)保局下發(fā)的78號文件。文件要求金華也要執(zhí)行浙江省統(tǒng)一的分組體系——共998個病組。金華市目前實際可入組數(shù)為970組，這比金華試點時第一次分組的634個病組多了300多個。

78號文件并沒有在民營醫(yī)院的院長中引起多大余波。在過去4年多的時間里，金華的民營醫(yī)院從剛開始的抱怨不斷，已逐漸適應了這一新的支付方法，而DRGs對金華民營醫(yī)院的影響也已顯現(xiàn)了出來。

上述民營醫(yī)院的一位工作人員，仍然記得剛開始改革時經(jīng)歷的震蕩和迷茫期。2016年底，DRGs點數(shù)法付費在金華8家醫(yī)院試點，2018年推廣到金華所有醫(yī)院?！拔覀兡闹朗裁碊RGs，天天都培訓上課，我們醫(yī)保辦的工作人員去培訓后，回來再給我們講課?！?/span>

剛開始用DRGs付費時，各家醫(yī)院反饋了一堆的問題：“那時候我們也不懂，自己找人去問醫(yī)保局，問金華中心醫(yī)院、人民醫(yī)院，問他們怎么去控費，一個病組最后結(jié)算出來的錢到底是多少？”

根據(jù)金華的DRGs點數(shù)法付費，區(qū)市醫(yī)保部門以全市為單位計算出DRGs的基準點數(shù)?；鶞庶c數(shù)以歷史發(fā)生的費用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)。此外，將每家醫(yī)院針對某個DRG病組的平均住院費用，除以該病組在全市的平均住院費，則得出每家醫(yī)院的“成本（差異）系數(shù)”?！盎鶞庶c數(shù)”乘以“成本系數(shù)”，即為每家醫(yī)院的“醫(yī)院病組點數(shù)”。

△圖片來源：八點健聞整理制作

一個病組的點數(shù)在一年內(nèi)是固定的，但點值每個月結(jié)算時都會變化，如果一個病組在全市統(tǒng)籌范圍內(nèi)的診療人數(shù)增加，點值就有所減少。

金華DRGs點數(shù)付費的目標明確，就是倒逼醫(yī)院擠壓醫(yī)療資源浪費，解決亂用藥品和耗材的問題。

在民營醫(yī)院里，收到?jīng)_擊最大的疾病組，正是經(jīng)常使用高值耗材的骨科。一位民營醫(yī)院的院長介紹，醫(yī)院去年在醫(yī)保上虧得最多的是骨科，例如關節(jié)置換手術。

以該民營醫(yī)院某個月的DRGs計算結(jié)果為例，該院疾病組“大關節(jié)置換術”，伴重要合并癥和伴隨病的成本系數(shù)為0.8741，基準點數(shù)為622.1104，最后計算出來的該病組費用為51376.33元。此外，還有一個“不伴合并癥和伴隨病的大關節(jié)置換術”費用更低，為46881.84元。

此前在國內(nèi)醫(yī)院，關節(jié)置換術中，一側(cè)髖關節(jié)置換的低、中、高三個級別的材料費分別是4萬、6萬和8萬元左右，加上平均2到3萬左右的手術和住院費用，即便使用最低級別的國產(chǎn)關節(jié)，關節(jié)置換手術的費用也在6萬元以上，如果使用進口關節(jié)，費用更是超過10萬元——Drgs支付改革后，大關節(jié)置換術的費用就降低了一半以上。

因為高值耗材的高額回扣，長期以來，骨科一直是過度醫(yī)療的重災區(qū)。DRGs實施后，民營醫(yī)院的院長們不得不控制耗材成本，因此在骨科高值耗材集采開始之前，金華過度醫(yī)療的空間就已被大大壓縮。

這也倒逼上述民營醫(yī)院的院長思考，在DRGs醫(yī)保付費改革下，醫(yī)院應該如何轉(zhuǎn)型？他算了下，去年醫(yī)院的總營業(yè)額在7500萬左右，其中涉及到醫(yī)保支付的費用大概是4000多萬，但是最后結(jié)算時，被醫(yī)?？鄣袅?00多萬，最終醫(yī)保支付了3000多萬。

院長們：就知道狼來了，但不知道是灰狼還是白狼

改革總會帶來一些震蕩。不久前，金華召開了民營醫(yī)院協(xié)會會議。一位與會的民營醫(yī)院院長回憶了開會的場景，“哪里是開會，簡直就是訴苦大會，DRGs加上疫情的影響，大家都說日子很難過。”

一些民營醫(yī)院的院長描述了執(zhí)行DRGs之后，自己的切身感受?！暗贡谱约簩W習，不搞懂新的規(guī)則就很不踏實。因為醫(yī)保是后支付的，點值也是變化的，醫(yī)院的反應如果滯后，就像是砧板上的魚?！?/span>

在浙江嘉興和湖州，DRGs點數(shù)法付費已做好了準備工作，12月1日剛開始正式執(zhí)行。現(xiàn)在，還沒有人能預測，新的支付方式會給醫(yī)院帶來怎樣的沖擊。

一些民營醫(yī)院院長請教有過經(jīng)驗的公立醫(yī)院，公立醫(yī)院的反饋是，前半年做好醫(yī)院虧損的準備，再用半年的時間“慢慢調(diào)整”。

此前試運行的3個月，嘉興桐鄉(xiāng)一家民營醫(yī)院的院長根據(jù)醫(yī)保局發(fā)過來的點數(shù)點值，結(jié)合臨床診斷分組情況，估算了下醫(yī)院常見的病組大概支付多少錢，“我們算了一下，和按項目付費相比，幾乎所有的病組，費用都減少了，減少幅度不小?！?/span>

這家民營醫(yī)院共有100多張床位，現(xiàn)在床位已住滿了，今年床位使用率也達到了80%多，算是不錯的。這家民營醫(yī)院的主要業(yè)務是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和大內(nèi)科疾病，以呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病為主。具體到付費的疾病組，不超過200個。

此前，因為民營醫(yī)院很難在外科領域和公立醫(yī)院爭患者，醫(yī)院很少做外科手術，今年只做了幾臺小手術。

目前，像這家民營醫(yī)院一樣，很多有上百張床位、全年營收在兩三千萬級別左右的民營醫(yī)院都選擇了和公立醫(yī)院差異化發(fā)展的道路。在出院均次費用、平均住院日及病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等醫(yī)療效率指標的考核下，公立醫(yī)院并不愿意收診一些需要住院治療，而且住院時間較長的老年病和慢病患者，這些患者則成為了民營醫(yī)院營收的主要來源。

上述桐鄉(xiāng)的民營醫(yī)院院長開始擔心，如果按照DRGs點數(shù)法付費，“這些住院時間長的老年病就吃虧了，像腦梗后遺癥，如果病組的點數(shù)和點值只給你8000元，你住院半個月還是兩個月都是8000，那么對我們的沖擊將是非常大的。”之前，有些慢性病人愿意留下來住院，醫(yī)院會多留兩天，現(xiàn)在是不敢留，擔心住院越久，醫(yī)院虧的越多。

“現(xiàn)在就等著明年執(zhí)行（DRGs）幾個月以后，我們基本上心里就有底了，現(xiàn)在還是不知道怎么算，沒底。”從去年開始，DRGs付費就是民營醫(yī)院院長們之間的熱門話題，“大家都知道狼來了，但是現(xiàn)在，是灰狼、白狼我們都不知道。”

在湖州南潯，一家民營醫(yī)院的院長同樣在等待明年的1月和2月份，那時候，病組點值才會計算出來，醫(yī)院也將收到第一筆通過DRGs支付的費用。

這同樣是一家以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為主的醫(yī)院，共有200張左右的床位，長期醫(yī)療康復的的患者占到業(yè)務總量的60%，但是這位院長對待DRGs的態(tài)度相對樂觀。

他認為，醫(yī)保部門推行DRGs支付的初衷，“并不是針對我們這樣的體量較小的民營醫(yī)院，他是針對公立醫(yī)院的過度醫(yī)療，還有就使用高值藥品和耗材的?？漆t(yī)院。”他相信，醫(yī)保支付改革對付的是那些之前在非法騙保套保中生存下來的醫(yī)院，而不是針對老老實實發(fā)展的醫(yī)院。雖然DRGs支付改革會帶來陣痛期，但是醫(yī)院也將在轉(zhuǎn)型中找到合適自己的發(fā)展之路。

只能撿公立醫(yī)院剩下的，現(xiàn)在積極轉(zhuǎn)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

讓這位民營醫(yī)院院長態(tài)度樂觀的，還因為一項正在醞釀中的新醫(yī)保支付政策。

此前，在DRGs之外，浙江省已經(jīng)在探索康復醫(yī)療、慢性精神疾病等長期住院病人的按床日付費的支付方法。經(jīng)反復測算，二級醫(yī)院針對慢病的床日費用限額是450元。

這位院長得知，“湖州這邊前一段時間做了一個討論稿，定的是315元，具體政策可能很快會出來?！?/span>

目前，該院的日住院費用在400元左右，其中包括了治療性和短期急性患者——這拉高了平均費用。如果60%的醫(yī)療康復的病人能夠按照床日付費，“按照每天315元的價格，對我們這樣的醫(yī)院來說還算可以——因為康復醫(yī)療的藥品成本低，主要是器械和人力成本?！?/span>

實際上，執(zhí)行DRGs點數(shù)法付費改革之后，在藥品和高值耗材集采嚴控濫用的影響下，可預見的是，將有更多的民營醫(yī)院轉(zhuǎn)型到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)務。

康復市場的競爭開始日漸激烈，在嘉興桐鄉(xiāng)，目前的七八家民營醫(yī)院，除了一家骨科?？漆t(yī)院外，其他民營醫(yī)院都已涉水康養(yǎng)業(yè)務。最早實行DRGs的金華市，明年好幾家康養(yǎng)醫(yī)院要開張，南潯同樣要開辦兩三家康復類醫(yī)院。

更多準備轉(zhuǎn)型的民營醫(yī)院仍在觀望之中，他們期待按床日付費的政策能夠早日出臺。一家醫(yī)療集團在浙江多地有多家民營醫(yī)院，去年的DRGs是集團年終總結(jié)的一個關鍵詞。但在正式實行支付改革之前，加上各個市區(qū)相關規(guī)定不同，執(zhí)行的進度也不一致，集團內(nèi)部并沒有統(tǒng)一的應對方案。

“我們希望能加強和醫(yī)保部門的溝通，盡快熟悉規(guī)則?，F(xiàn)在對民營醫(yī)院來說，處于不太明朗的階段，唯一能做的，就是控制成本，提高管理效率，先活下來。”一家浙江民營醫(yī)院的院長說。