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近日，福建省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于部分醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付的通知》，明確為引導(dǎo)醫(yī)保藥品門診使用，滿足參保人員用藥需求，按適于在門診使用、使用周期較長(zhǎng)或規(guī)范治療年度總費(fèi)用較高、適應(yīng)癥為現(xiàn)行統(tǒng)一發(fā)布的門診特殊病種未覆蓋的治療用藥等原則從國(guó)家談判藥品中進(jìn)行遴選，對(duì)部分醫(yī)保藥品實(shí)行單列門診統(tǒng)籌支付。

按單列門診統(tǒng)籌支付的通知要求，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品費(fèi)用是根據(jù)繳納的醫(yī)保類型進(jìn)行確定報(bào)銷比例。

1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為80%，支付額度計(jì)入當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)保年度最高支付限額，共用封頂線。
　

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為60%，支付額度計(jì)入當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)保年度最高支付限額，共用封頂線。

3.未按參保地規(guī)定自行轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保藥品費(fèi)用，各統(tǒng)籌區(qū)可按當(dāng)?shù)匾?guī)定調(diào)整報(bào)銷待遇。

通過單列門診統(tǒng)籌支付報(bào)銷比例可以看出，包含三個(gè)方面的內(nèi)容：1.不設(shè)起付線。2.報(bào)銷比例職工醫(yī)保為80%，居民醫(yī)保為60%。3.共用封頂線。

如此大幅度的報(bào)銷比例，以及不設(shè)起付線、明顯優(yōu)于地方門慢、甚至門特的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，按福建省醫(yī)療保障局發(fā)布的《關(guān)于部分醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付的政策解讀》解釋，調(diào)整的目的是合理引導(dǎo)適宜的醫(yī)保藥品門診使用，避免為獲得醫(yī)保報(bào)銷待遇而選擇住院治療。通過報(bào)銷比例調(diào)整以此從源頭上解決患者為了多報(bào)銷而采取住院治療的問題。

通過單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品（第一批）可以看出，目錄內(nèi)有麥格司他、波生坦、馬西騰坦、司來帕格等罕見病用藥以及阿達(dá)木單抗、英夫利昔單抗、雷珠單抗等靶向用藥，總目錄一共有20個(gè)品種，大部分是口服常釋劑型，小部分注射劑。在這個(gè)20個(gè)品種中有一半以上屬于DTP藥店常規(guī)經(jīng)營(yíng)目錄，同時(shí)也適合門診治療、使用周期較長(zhǎng)等標(biāo)準(zhǔn)。

和國(guó)談一樣，單列門診統(tǒng)籌支付也是限定醫(yī)保支付范圍、按病種支付。如麥格司他僅限定C型尼曼匹克病患者。波生坦32毫克/片（分散片）限定3-12歲特發(fā)性或先天性肺動(dòng)脈高壓患者，125毫克/片限定WHO功能分級(jí)II級(jí)-IV級(jí)的肺動(dòng)脈高壓的患者，而因硬皮病等引起的肺動(dòng)脈高壓不在單列門診統(tǒng)籌支付范圍。

關(guān)于單列門診統(tǒng)籌，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委于2019年12月共同發(fā)布《關(guān)于做好2019年國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號(hào)）中明確，在通知“優(yōu)化支付方式，做好待遇保障銜接”中指出，對(duì)適于門診治療、使用周期較長(zhǎng)、療程費(fèi)用較高的談判藥品，可根據(jù)基金收支情況，通過納入門診特殊病種保障、探索單病種付費(fèi)等方式，減輕患者負(fù)擔(dān)。?

由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、人口南下等因素，根據(jù)基金收支情況標(biāo)準(zhǔn)來積極探索符合本地實(shí)際的支付方式，很明顯東南沿海占有先天的優(yōu)勢(shì)，正如去年比較流行的一句話就是，南方正在全面碾壓北方，北京再?gòu)?qiáng)也無能為力；亞熱帶季風(fēng)氣候區(qū)的先天宜居優(yōu)勢(shì)，注定了醫(yī)保資金池的龐大。

基于多種原因，福建省醫(yī)療保障局出臺(tái)“探索部分國(guó)家談判藥品單列門診統(tǒng)籌支付政策”開市場(chǎng)先河，把適應(yīng)癥為現(xiàn)門診特殊病種未覆蓋的藥品，并且適于在門診使用、使用周期較長(zhǎng)或規(guī)范治療年度總費(fèi)用較高的藥品納入治療用藥，并給予額度報(bào)銷比例。

單列門診統(tǒng)籌對(duì)藥店的影響是需要從業(yè)者注意的。

顯然，引導(dǎo)醫(yī)保藥品門診使用，和現(xiàn)有的各地國(guó)談特藥定點(diǎn)藥店“雙通道”政策有一定沖突。目前針對(duì)國(guó)談品種，大部分實(shí)行院內(nèi)院外同價(jià)，而福建省把阿達(dá)木單抗、英夫利昔單抗、雷珠單抗等靶向用藥以及馬西騰坦、司來帕格等罕見病用藥納入門診統(tǒng)籌，按照單列門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)要求支付，可能帶來相應(yīng)品種銷售市場(chǎng)格局的變化——原本屬于院外市場(chǎng)的患者，通過門診統(tǒng)籌促使其回流醫(yī)院，從某種程度上導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診市場(chǎng)急劇擴(kuò)大，而特藥定點(diǎn)藥店等零售市場(chǎng)患者消失。

必須明確的是，合理引導(dǎo)適宜的醫(yī)保藥品門診使用，避免為獲得醫(yī)保報(bào)銷待遇而選擇住院治療是一把“雙刃劍”，在解決避免住院治療的同時(shí)，也會(huì)對(duì)零售市場(chǎng)也帶來一定的格局變化。