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事關全國醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)，國家新型查賬模式來了！

　　5月30日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）。隨著該份文件的下發(fā)，全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管迎來重大變革。

　　《實施意見》提出，要在用好飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管等監(jiān)管手段的基礎上，強化智能監(jiān)控和大數據監(jiān)管應用。

　　依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，充分運用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，建立行政檢查和執(zhí)法全流程指揮調度平臺，加強對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態(tài)跟蹤，實現事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，提升精準化、智能化水平。

　　這意味著，醫(yī)?；鸫髷祿O(jiān)管時代真的來了！

　　醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)啟用！

　　全方位、無死角監(jiān)控時代來臨

　　全面引入大數據監(jiān)管，究竟意味著何種變革呢？

　　長期以來，國家醫(yī)保局常態(tài)化飛檢，通過穿透式查賬，對醫(yī)院藥品、耗材等醫(yī)保基金使用實行地毯式檢查，起到了絕對的震懾作用。

　　但常態(tài)化飛檢，很難做到全國醫(yī)保定點機構全面鋪開，容易走漏“風聲”，更也無法進行實時、全方位的監(jiān)控。

　　而醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)則不同，作為國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的重要組成部分，也是國家醫(yī)保局打擊欺詐騙保的新利器。

　　它通過提取醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)住院病人信息、耗材采購信息、耗材結算信息以及醫(yī)保后合數據，并對患者住院時間、醫(yī)院手術量、手術類型、高值醫(yī)用耗材使用量等等信息進行提取篩選，對醫(yī)院科室及醫(yī)生使用藥品耗材等異常行為實時提醒。

　　大到“費用清單、病案首頁”，小到“螺釘、融合器”的使用，均能實現實時智能在線化監(jiān)控！此外醫(yī)保相關部門可以據此結合相關投訴舉報、常見違規(guī)問題行為進行全方位精準檢查。

　　據5月18日國務院新聞發(fā)布會公布數據，2022年中，通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)?；?8.5億元，約占追回基金總數的26%。僅一個虛假住院的大數據模型，精準鎖定的線索，就抓獲了近500人，查處涉案金額近億元。大數據監(jiān)管的威力可見一斑。

　　醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)的啟用，在很好地彌補了傳統(tǒng)方式弊端的同時，更將真正推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管進入常態(tài)化、無死角時代！

　　大數據監(jiān)管落地第一站！

　　劍指這些重點耗材

　　實際上，自今年開年以來，國家部署醫(yī)保基金大數據監(jiān)管的動作從未間斷。在多個國家文件中，大數據檢查作為重點手段被多次提及，可謂從啟用到落地無縫銜接！

　　前不久，據江蘇醫(yī)械圈微信公眾號消息，國家醫(yī)保局關于《骨科、冠狀動脈介入、血液凈化等檢查工作指南（2023版）》文件流出。

　　該文件明確：23年的骨科高值耗材專項檢查，要啟動大數據檢查，主要檢查創(chuàng)傷、脊柱、關節(jié)、運動醫(yī)學四大類，涉及耗材產品如下：

　　4月28日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關于開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》，文件指出，23年國家醫(yī)保局將在大數據監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數據監(jiān)管試點，構建各類大數據模型篩查可疑線索，并下發(fā)各地核查。

　　明確將聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，并且運用大數據，對重點耗材進行檢測。主要包括：2022 年醫(yī)保結算費用排名靠前重點耗材，對其他出現異常增長的耗材等也要予以重點關注，嚴厲打擊。

　　以下30種醫(yī)用耗材被直接點名：

　　涉及全國醫(yī)院、械企，多重懲戒來襲！

　　資金結算、掛網、集采…

　　除了監(jiān)管方式的變革，懲戒制度同樣迎來升級。

　　《實施意見》提出要建立健全信用管理制度。推進定點醫(yī)藥機構、醫(yī)藥企業(yè)、人員信用分級分類管理，探索建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管告知承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄，與監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤。

　　也就是說，接受幾次檢查、受到什么樣的懲罰，都直接與信用評級相關，凡是那些“慣犯”、有案底的、抱有僥幸心理的將被重點“針對”。

　　不僅如此，文件還要求，根據信用評級，針對失信定點醫(yī)藥機構、相關責任人員、失信醫(yī)藥企業(yè)，甚至是失信參保人員，一個不落，形成全面的懲戒。

　　其中，對于失信定點醫(yī)藥機構，可通過協(xié)議管理在資金結算等方面采取懲戒措施；對于失信醫(yī)藥企業(yè)，可按規(guī)定在醫(yī)保目錄準入、價格招采信用評價、醫(yī)藥集中采購、掛網資格等方面采取處置措施。

　　以醫(yī)藥企業(yè)為例，一次騙保的代價，可能意味著直接喪失掛網、集采資格！

　　除此之外，文件還強調要加強醫(yī)保部門與公安、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門的貫通協(xié)同，強化跨行業(yè)、跨領域、跨部門守信聯合激勵和失信聯合懲戒。

　　“一次違規(guī)，處處受限”將不再是只停留在口頭，而是真正落到實處。