醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移，從醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)生個人。
10月8日，國家醫(yī)保局發(fā)布《<關(guān)于加強定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導意見（征求意見稿）>公開征求意見的公告》（以下簡稱《征求意見稿》）（原文附文末）。此前，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法規(guī)規(guī)章提出，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管要求，明確了中止相關(guān)責任人員涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止或終止醫(yī)保結(jié)算等協(xié)議處理手段。《征求意見稿》中對相關(guān)內(nèi)容進行細化。其中所指的管理對象為定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員，主要包括兩類：一是定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的藥師（含執(zhí)業(yè)藥師、中藥師）。《征求意見稿》規(guī)定，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全協(xié)議管理、登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護、醫(yī)保結(jié)算等醫(yī)保支付資格管理流程，加強醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算全流程管理。定點醫(yī)藥機構(gòu)在全國醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口維護本機構(gòu)相關(guān)人員信息，進行登記備案，取得國家醫(yī)保相關(guān)人員代碼（通過“貫標”已完成），新增相關(guān)人員或登記備案信息發(fā)生變化的應(yīng)當及時維護更新。由登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，其注冊執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定申報醫(yī)保費用。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)人員違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，可參照記分標準對相關(guān)責任人員記分，及時將記分情況通報相關(guān)責任人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)（含多點執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)藥機構(gòu)）。一個自然年度內(nèi)記分超過9分，或連續(xù)兩個自然年度分別記分超過6分的，登記備案狀態(tài)應(yīng)當維護為中止，期限為1個月以上6個月以下；一個自然年度內(nèi)記分達到12分，或連續(xù)兩個自然年度分別記分超過9分，登記備案狀態(tài)應(yīng)當維護為終止。終止之日起1年內(nèi)不得再次申請登記備案。登記備案狀態(tài)中止的相關(guān)責任人員中止期內(nèi)不得開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，中止期間提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算，急診、搶救等特殊情形除外；登記備案狀態(tài)終止的相關(guān)責任人員不得開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，終止相關(guān)責任人員提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用結(jié)算。
這些行為屬負面情形，或影響醫(yī)保結(jié)算《計分規(guī)則（推薦）》明確了涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責任人員的負面情形。
根據(jù)《計分規(guī)則（推薦）》，記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分。在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、藥師在各執(zhí)業(yè)點記分累積計算。記分涉及行政處罰、協(xié)議處理的，以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點。
其中，記4-6分情形和記7-9分情形中所指的《條例》第三十八條、第三十九條和第四十條如下：
聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科…
關(guān)注醫(yī)保費用靠前重點耗材
今年以來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度持續(xù)加大。3月，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容。4月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》，其中明確，聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復理療等重點領(lǐng)域。聚焦重點藥品、耗材。運用好現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù)，對 2022 年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，其中明確，要推進飛行檢查常態(tài)化、專項整治常態(tài)化、日常監(jiān)管常態(tài)化、智能監(jiān)控常態(tài)化、社會監(jiān)督常態(tài)化。7月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保內(nèi)控管理情況，財務(wù)管理情況，藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)?；鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費行為，都被列入檢查范圍。9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經(jīng)辦智能審核。一系列醫(yī)保監(jiān)管文件發(fā)布背后，是醫(yī)?；饛姳O(jiān)管的明確趨勢。與此同時，帶量采購的常態(tài)化推進，持續(xù)擠出藥品耗材價格水分。在耗材領(lǐng)域，醫(yī)保支付管理進階。根據(jù)9月5日發(fā)布的《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》，統(tǒng)一醫(yī)保耗材目錄制定提上日程，醫(yī)保通用名將延伸至耗材領(lǐng)域。醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)保支付管理日益深化、規(guī)范，由此也將倒逼藥械行業(yè)剔除負面因子，轉(zhuǎn)向良性競爭和健康發(fā)展。
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